Verpleegkundige-zijn lijkt vandaag de dag wel op een kantoorbaan. Een verpleegkundige besteedt tegenwoordig bijna net zoveel tijd aan noteren,scoren,vastleggen,lijsten invullen, aftekenen en rapporteren dan aan directe patiëntenzorg. Het motto is: Als iets niet is vastgelegd in het EPD, is het niet gebeurd!

De tijd die wij als verpleegkundigen elke dienst achter de computer zitten wordt ook door collega’s als belachelijk veel ervaren. Ik ken geen collega die er niet over klaagt.
Natuurlijk is het goed om alles rondom de patiënten vast te leggen. Ik kan heus wel redenen bedenken waarom dat belangrijk is. Voor het verpleegkundig proces, voor de continuïteit, voor documentatie, om juridische redenen enz…Maar ik moet eerlijk zeggen dat ik het vak er niet leuker op vind worden. ‘Vroeger’ draaide je bijvoorbeeld een avonddienst en nadat je bijna 8 uur lang directe patiëntenzorg had gedaan besteedde je het laatste half uurtje van je dienst aan ‘rapportschrijven’. Alles wat van belang was schreef je op. Klaar.
Nu moet er zóveel worden vastgelegd dat je dat ONMOGELIJK pas aan het einde van je dienst kan doen. Het klinkt misschien wat overdreven maar tegenwoordig moet je bijna vóór en na elke handeling achter de pc kruipen om alles vast te leggen. (Om het maar niet te hebben over de irritatie van de plicht om steeds het scherm te blokkeren met je wachtwoord om het EPD af te schermen en de tijd die het kost om de boel weer op te starten).
Ik vind het een kwalijke zaak dat je als verpleegkundige vaak in het laatste uur van je dienst nog best wat dingen ‘Aan het bed’ zou kunnen doen maar dat die dingen blijven liggen omdat er óók nog gerapporteerd moet worden voordat de volgende dienst komt. En niemand wil te laat naar huis.
Het kan aan mij en mijn collega’s liggen hoor maar we zíen het bezoek van patiënten vaak denken: “ Guttegut, daar zitten ze weer hoor. Hebben ze niks beters te doen?”.

Net als een Amerikaanse collega; Kati van www.nurseeyeroll.com, voelde ik de behoefte om eens een lijst te maken van de dingen die wij als verpleegkundigen moeten vastleggen van een patiënt, tijdens een dienst. En let op, wij zijn verplicht om alles van de lijst vast te leggen. Dus denk niet dat als alles normaal is dat je dan niets hoeft te noteren. Want, hoe was het motto ook al weer? Oja: Als het niet is vastgelegd, is het ook niet gebeurd! Met andere woorden: je moet kunnen tonen en bewijzen dat NIETS je is ontgaan tijdens je dienst. Dus als er over een bepaald onderwerp geen bijzonderheden te melden zijn, moet je dat ook noteren.

Als een patiënt wordt opgenomen moet het volgende worden vastgelegd:
1. Contactpersoon; telefoonnummer, e-mailadres. Wat is de relatie tot de patiënt?
2. Is de patiënt in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? Zo nee, is de patiënt in de afgelopen 2 maanden korter dan 24 uur verpleegd of behandeld in een buitenlands ziekenhuis? Zo nee, heeft de patiënt contact gehad met een MRSA positieve patiënt? Werkt of woont de patiënt op een varkens-, vlees kalver-, of vleespluimveehouderij? Of komt de patiënt beroepsmatig in contact met levende varkens, vleeskalveren en/of vleespluimvee?
(je hebt geluk als alles met nee beantwoordt kan worden want als er een Ja bij zit volgen er nog meer acties die vastgelegd moeten worden)
3. Heeft de patiënt pijn? Wanneer is de pijn begonnen? Wat doet de patiënt tegen de pijn? Gebruikt de patiënt pijnmedicatie? Welke?
4. Is de patiënt in de afgelopen 6 maanden een of meer keer gevallen? Zo ja, dan verschijnt er een scherm waarin het zgn ‘valrisico’ moet worden vastgelegd.
5. Is de patiënt bang om te vallen?
6. Loopt de patiënt moeilijk of gebruikt de patiënt een loophulpmiddel?
7. Heeft de patiënt problemen met zien?
8. Draagt de patiënt een bril of lenzen?
9. Heeft de patiënt een gehoortoestel?
10. Is de patiënt onrustig, verward of heeft onvoldoende inzicht in eigen beperkingen?
11. Wat is de lengte van de patiënt?
12. Wat is het gewicht?
13. Wat was het gewicht 3-6 maanden geleden?
14. Was dit een bedoelde gewichtsverandering? (Indien het systeem het nodig acht volgt er een MUST scorelijst die ingevuld moet worden en er dient te worden vastgelegd in actieplan wanneer volgende evaluatiemoment is)
15. Heeft de patiënt geheugenproblemen?
16. Heeft de patiënt in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg?
17. Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was? (Zoja, verschijnt er een DOS scorelijst=een scorelijst om een delier vast te stellen. Ook hier is het weer aan de verpleegkundige om een volgend evaluatiemoment vast te leggen in het actieplan)
18. Heeft de patiënt hulp nodig bij het baden of douchen?
19. Bij het aankleden?
20. Bij het naar toilet gaan?
21. Gebruikt de patiënt incontinentiemateriaal?
22. Heeft de patiënt hulp nodig bij transfer van bed naar stoel?
23. Heeft de patiënt hulp nodig bij het eten?
24. Is er decubitus aanwezig? Zoja, waar? Hoe groot? (In cm vastleggen) Behandelplan uitschrijven en vastleggen, inclusief evaluatiemomenten noteren)
25. Is er risico op decubitus aanwezig tijdens opname?
26. Is de patiënt eerder opgenomen geweest? Waarom? Ervaringen?
27. Heeft de patiënt momenteel andere aandoeningen/ziekte behalve opnamereden?
28. Ervaart patiënt daar op dit moment klachten van?
29. Rookt de patiënt? Zoja, hoelang, hoeveel, wat? Zoniet, wanneer gestopt?
30. Drinkt de patiënt alcohol? Zoja, hoeveel en wat?
31. Gebruikt de patiënt drugs? Zoja, wat, hoevaak en hoeveel?
32. Heeft de patiënt allergieën?
33. Heeft de patiënt moeite met met het innemen van medicatie? Is de patiënt therapietrouw?
34. Heeft de patiënt een gebitsprothese? Boven? Onder?
35. Heeft de patiënt een dieet?
36. Heeft de patiënt moeite met eten en/of drinken?(kauwproblemen, misselijk, braken, slikproblemen,weinig eetlust)
37. Wanneer heeft de patiënt voor het laatst ontlasting gehad?
38. Problemen met ontlasting? (Diarree,incontinentie,obstipatie,pijn)
39. Problemen met urineren? (Incontinentie,urineretentie,pijn,vaak/weinig plassen)
40. Heeft de patiënt hulp nodig bij toiletgang?
41. Heeft de patiënt hulp nodig bij lichamelijke verzorging? Zoja, welke hulp? (Dit dient allemaal genoteerd te worden in verpleegplan)
42. Hoe woont de patiënt? (Alleenwonend, samenwonend, gehuwd, weduwe/weduwnaar, inwonende kinderen, uitwonende kinderen, woonzorgcentrum, verpleeghuis,Focus woning)
43. Zijn er thuis aangepaste voorzieningen?
44. Verwacht de patiënt in de thuissituatie hulp nodig te hebben van anderen?
45. Hoe is het slaappatroon?
46. Problemen met slapen?
47. Gebruikt de patiënt hulpmiddelen om te slapen?
48. Zijn er zintuiglijke problemen? (Horen,zien,proeven,voelen, pijn)
49. Zijn er problemen met spreken?
50. Zijn er cognitieve problemen?
51. Zijn er in het verleden problemen met cognitieve functies geweest?
52. Heeft de patiënt geheugenproblemen?
53. Hoe is de concentratie?
54. Hoe is het geheugen?
55. Hoe is de oriëntatie?
56. Over welk probleem maakt de patiënt zich momenteel de meeste zorgen?
57. Hoe gaat de patiënt om met stress?
58. Hoe is de stemming? (Opgewekt, somber, gelijkmatig, wisselend, angst, paniek)
59. Burgerlijke staat?
60. Aantal kinderen?
61. Hoe is de onderlinge verstandshouding?
62. Wat is/was het beroep?
63. Heeft de patiënt na het 14de levensjaar een opleiding genoten? (Waarom vraagt u dat zuster?…. Geen idee!)
64. Waarden en levensovertuiging.
65. Heeft de patiënt wensen mbt levensovertuiging?
66. Heeft de patiënt behoefte aan geestelijke verzorging tijdens opname?
67. Heeft de patiënt een donorcodicil, euthanasieverklaring of wilsbeschikking?

Bovenstaande dient in ieder geval in de eerste 24 uur na opname te worden vastgelegd dus als de vorige dienst er geen tijd voor had wordt dit doorgeschoven naar een volgende dienst.(Lees:jouw dienst).
In het opnameproces (eerste uren nadat patiënt op de afdeling is) krijg je als verpleegkundige vaak ook nog een briefje onder je neus geschoven van de secretaresse met de vraag of je nog wat gegevens kan navragen bij de patiënt of diens familie. Bijvoorbeeld verzekering, naam huisarts of apotheek. Ook dienen wij aan de patiënt toestemming te vragen van de apotheek om gegevens op te vragen bij huis-apotheek. Daarbij moeten wij ook een copie maken van ID/paspoort van patiënt.

Nu kan het échte vastleggen pas beginnen….

1. Vitale functies (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, saturatie, temperatuur). Elk uur en indien stabiel om de 2 of 4 uur.
2. Urineproductie elk uur en indien stabiel om de 6 uur (kleur, hoeveelheid, samenstelling)
3. De pijnscore (VAS scorelijst invullen) ieder uur en indien stabiel wat minder vaak.
4. Ik moet vastleggen wat ik met de pijnscore heb gedaan. (Medicatie gegeven?)
5. Indien er medicatie gegeven wordt moet dit worden afgetekend en vooraf gecontroleerd door een collega (die dit ook moet vastleggen)
6. Ik moet vastleggen wat de pijnscore een uur na het geven van de pijnmedicatie is.
7. Een Glascow coma score; ieder uur en indien stabiel minder vaak. (Hoe reageert de patiënt?, voert de patiënt opdrachten uit? Praat de patiënt?)
8. De vorm, de grootte en de reactie van de pupillen.
9. Bij elke verandering in score dient de arts te worden geïnformeerd en dat moet worden vastgelegd.
10. Een compleet respiratoir verslag. Hoeveel zuurstof wordt gegeven? Hoe wordt zuurstof gegeven? (Masker, slang, bril) Wordt er uitgezogen? Hoevaak? Hoe ziet het sputum eruit? Verneveld? Hoevaak? Met wat? Resultaat?
11. Tracheacanule. Welke maat binnencanule? Is de canule gecuffed of ongecuffed? Hoelang ontcuffen? Wat is de cuff-druk. Hoevaak cuffdrukmeting? Is canule gespoeld? Wordt patiënt gedruppeld? Slikt de patiënt?
12. Bij elke wond, schaaf of oneffenheid dient de plaats, de grootte en de verzorging te worden genoteerd.
13. Ontlasting. Hoeveelheid, kleur, substantie.
14. Infuus. Hoeveel ml per 24 uur? Welke vloeistof? Op welke plaats zit het infuus? Hoe ziet de insteekopening eruit? Wanneer moeten de infuuslijnen en pleisters verschoond worden?
15. Externe ventrikel drain. Op hoeveel cm boven Monro staat de drain afgesteld. Hoeveel ml per uur liquor loopt de drain af? Hoe ziet de liquor eruit? Kleur? Staat de drain open of dicht? Is de insteekopening droog of vochtig? Is de patiënt nekstijf? Wordt de druk gemeten? Wat is de druk?
16. Vochtbalans. Wat is de vochtintake? Wat gaat eruit? Wat is de balans? Wordt de balans aangevuld? Met hoeveel? In hoeveel tijd?
17. Sondevoeding. Hoeveelheid per keer? Welke soort sondevoeding? Heeft de patiënt maagretentie? Hoeveel? Welke sonde is geplaatst? Wanneer moet sonde vervangen?
18. Elke keer als ik medicijnen geef moet een collega de medicijnen in het EPD uitzetten (ter controle) en ik teken per medicijn af.
19. Neurologische uitval. Heeft de patiënt uitval? Links of rechts? Paralyse, parese, krachtsvermindering, coordinatiestoornissen, gevoelsstoornissen, spasmen, neglect, hemianopsie?
20. Afasie? Motorische, sensorische, gemengde? Woordvindstoornissen, dysfasie, dysarthrie?
21. Slikt de patiënt veilig dunne dranken? Hoest de patiënt na eten of drinken? Sliktest invullen.
22. Heeft de patiënt kostbare spullen ingeleverd? (Sieraden,portomonee) Wat? Waar bewaard? Familie op de hoogte?
23.mDOS- scorelijst invullen (delier)
24. DEPRESS- scorelijst invullen (vroegtijdige herkenning van depressie)
25. Barthel-index invullen
26. Glucose dagcurve bijhouden. Om de 2 uur bloedsuiker controle. Uitkomst noteren en noteren wat de actie is. Vervolgens noteren wat het resultaat van die actie was. Ook als er geen actie nodig was, noteren!
27. Mobiliseren. Hoevaak mag patiënt uit bed? Op welke manier? (Tillift, hoge transfer, zelfstandig). Hoe gaat het mobiliseren?
28. Er moet van elke patiënt een samenvatting van ALLES bijgehouden worden dus elke verandering in het grote geheel moet worden genoteerd.
29. Noteren als er een arts langs komt en beschrijven wat er besproken is.
30. De VOD (voorlopige ontslagdatum)moet bekend zijn en genoteerd.

De bovenstaande lijst is bij lange na nog niet compleet maar geeft denk ik een goed antwoord op de vraag waarom verpleegkundigen zo veel achter de computer zitten.
Je moet dus eigenlijk alles wat je doet noteren. En let wel, bovenstaande moeten we noteren ALS NIKS VERANDERD. Als de patiënt ‘Niet zo lekker gaat’ moeten we bovenstaande noteren én nog veel meer! Alles wat er gebeurt, wat we eraan deden, wie we op de hoogte stelden, wanneer we dat deden, wat de reactie van de arts was, wat de opdracht was en hoe de patiënt daarop reageerde.

Als je dit allemaal leest en tot je door laat dringen vraag je je af of de zuster-van-tegenwoordig nog wel tijd heeft om een kussen op te schudden.